České zdravotnictví nepochybně trpí řadou neduhů, které vedou k neefektivnímu využívání finančních prostředků určených na zdravotní péči. Jsou to například:
- nedostatečná a často též nevhodná či nevhodně uplatněná motivace či forma motivace
- nízká efektivnost systému zdravotní péče, neekonomické chování jeho prvků (poskytovatelů zdravotní péče, zdravotních pojišťoven i pacientů) vyplývající z nedostatečně kvalitního řízení na všech úrovních a opět z nevhodné motivace
- nevyhovující struktura systému, neodpovídající současnému stupni rozvoje medicíny. Často vznikají finanční ztráty v důsledku nevhodné zvolené úrovně péče a duplicitní až multiplicitní péče
- nedostatek informací pro rozhodování u jednotlivých prvků systému a špatná komunikace mezi těmito prvky
- nevhodný a parciálními zájmy ovlivněný výběr a alokace stavebních i přístrojových investic, jejich neúměrný rozsah a zdlouhavá realizace
- absence dostatečně účinných negativních (regulačních) zpětných vazeb v systému
- mocensko – ekonomické skupinové zájmy, které spatřují ve zdravotnictví další oblast pro podivné obchody, korupční jednání apod.
- situaci zhoršuje i současný nepříznivý demografický vývoj populace, kdy vzrůstá podíl osob starších 65 let, u nichž jsou měrné náklady na zdravotní péči vyšší než u mladších kategorií občanů.
Nepochybně by se našly i další příčiny neefektivností, které narušují finanční stabilitu systému. Paradoxem je, že přes výše řečené, je naše zdravotnictví po finanční stránce po mnoha letech v dobré kondici. Příliš se neuvádí, že na účtech zdravotních pojišťoven je dnes přibližně 40 mld. korun přebytků, které nejsou využívány ve prospěch lepší péče pro pacienty. Proto je nezbytné o předkládané reformě zdravotnictví hovořit i z pohledu těchto skutečností.
Reforma zdravotnictví je fázována do několika části. První z nich spočívá v údajné regulaci přístupu pacientů k lékařské péči, a to formou zavedení poplatků. Poplatky však vychází ze špatných a nekorektních filozofických, ale i ekonomických východisek. Výchozí předpoklad, že ekonomické nástroje přirozeně motivují občany k požadovanému chování, je nepochybně správný a akceptovatelný. Tyto nástroje však musí být cíleny na skupiny občanů, u kterých lze předpokládat očekávaný efekt. Není možné spoléhat na ekonomické nástroje absolutně. Nelze připustit, aby došlo u některých skupin k sociální neúnosnosti ekonomických stimulů, protože pak se míjejí účinkem a mohou působit zcela opačně!
Ve všech zemích, kde jsou zavedeny, poplatky ve zdravotnictví, skutečně plní regulační roli. Z placení jsou vyloučeny sociálně ohrožené skupiny občanů. V ČR se však poplatky ve zdravotnictví stávají další zdravotnickou daní a nikoliv ekonomickým regulátorem motivujícím k omezování čerpání nadbytečné zdravotní péče. Neustále připomínaný 5000,- roční limit je jen berličkou, protože do limitu se počítá zcela nepatrná část spoluúčasti pacientů. Pokud by měl limit opravdu nějakým způsobem plnit roli „záchranné sítě“ musel by být nastaven jako procentuální část z příjmů občana tak jak je to v jiných zemích obvyklé.
Druhým vážným argumentem proti nastavenému systému regulačních poplatků je jejich dopad na některé zdravotnické segmenty. Poplatky jsou stanoveny zcela shodně při návštěvě jakéhokoliv zdravotnického zařízení bez ohledu na ekonomické souvislosti. Jako chybnou motivaci vidím především skutečnost, že je stejný poplatek při návštěvě praktického lékaře a při návštěvě ambulantního specialisty. Každý tento segment je jinak financován. Praktičtí lékaři jsou placeni především tzv. kapitační platbou, tedy paušálem, a mají další omezení svojí činnosti. Zcela jiná situace je u ambulantních specialistů, kteří jsou placeni za výkon a jejich péče je pro zdravotnický systém podstatně dražší. Občan se rozhoduje mezi zaplacením třiceti korun u praktického lékaře nebo přímo u specialisty. Domnívám se, že správný postup by byl takový, aby byl především regulován přístup k ambulantním specialistům, a naopak byly maximálně využity kapacity praktických lékařů. Bohužel takto nastaveny poplatky nejsou.
Třetím problémem regulačních poplatků je skutečnost, že nejsou příjmem zdravotního pojištění, ale zvyšují příjmy poskytovatelů péče. Smysl poplatků se v plné nahotě ukázal při rozhodnutí koalice, že z poplatků budou vyňaty děti do šesti let. Ihned se ozvali pediatři s požadavkem náhrady příjmů za ztrátu příjmů z poplatků. Je evidentní, že poplatky nemají regulační charakter, ale pouze zvyšují příjmy poskytovatelů.
V této souvislosti je třeba dodat, že ministerstvo zdravotnictví prosadilo zákon, kdy ceny léků a jejich doplatků již nestanovuje ministerstvo financí, ale Státní ústav pro kontrolu léčiv. Tím se otevřel prostor pro farmaceutické firmy, které zvyšují ceny léků a na celou situaci doplatí především chroničtí pacienti, ačkoliv poplatky byly presentovány jako nezbytnost proti dalšímu růstu doplatků za léky.
Dalším reformním krokem je možnost pojištěnce nově si připlatit na tzv. nadstandard. Ministerstvo zdravotnictví to uvádí jako výhodu nového systému. Pojištěnci si tedy budou moci rozhodnout pro zdravotní službu ekonomicky náročnější s tím, že v takovém případě rozdíl mezi cenou poskytnuté zdravotní služby a cenou zdravotní služby hrazené z veřejného zdravotního pojištění nebude hrazen z veřejného zdravotního pojištění. Tato novinka však skrývá hned několik vážných rizik pro nemocné. Vzhledem k zatím poměrně vágní obecné definici nároku z veřejného pojištění není zcela zřejmé, které služby pojištěnec dostane bezplatně z pojištění, a na které si bude muset připlatit. Součástí definice nároku z veřejného pojištění je sice minimální časová a místní, nikoliv však kvalitativní dostupnost péče. Je otázkou, zda předmětem příplatků za nadstandard bude též přístup k nejkvalifikovanějším lékařům, čímž by pro nepřiplácející zůstali jen lékaři a pracoviště „pouze standardní“ kvality, což může být v českých podmínkách stavem tristním. Příplatky za nadstandard obecně vytvářejí riziko nerovností v případě omezených zdrojů. Například u některých služeb či zboží, jejichž nabídka je z povahy věci omezená (služby špičkového operatéra, zdravotnické prostředky s omezenou dostupností, orgány k transplantaci) může nastat situace, kdy připlácející pacienti omezí přístup nepřiplácejících, kteří by byli k této službě spíše indikováni, ale takto se dostanou ke službě později, nebo jim nebude poskytnuta vůbec.
Asi nejkontroverznějším návrhem reformních kroků je změna právní formy zdravotních pojišťoven na akciové společnosti a jejich následný prodej. Nepříznivé bude postavení pacienta v situacích, kdy budou vlastníci zdravotní pojišťovny mít zároveň blízký ekonomický vztah k provozovatelům smluvních zdravotnických zařízení, byť věcný záměr zákona o zdravotních pojišťovnách vylučuje otevřenou ekonomickou provázanost provozovatele zdravotní pojišťovny a smluvního poskytovatele péče. V případě, kdy bude poskytovatel péče postupovat ve shodě s majitelem zdravotní pojišťovny, bude pro pacienta velmi obtížné vůbec prokázat medicínské skutečnosti, které by odůvodňovaly jeho nárok na nákladné služby. V této souvislosti je třeba uvést, že již dnes vzniká kolem nové zdravotní pojišťovny Agel skupina zdravotnických zařízení s přímými vazbami na tuto pojišťovnu. V této souvislosti je zajímavé, že ministr zdravotnictví přislíbil použít 10 mld. korun na individuální účty pacientů. Neřekl však, že další desítky miliard zůstanou novým vlastníkům zdravotních pojišťoven a očekávaná cena 25 mld. korun za jejich prodej je spíše úsměvná.
Často se hovoří o tzv. řízené péči. Otázka řízené péče je už dnes poněkud zneužívána. Pod pojmem řízené péče jsou vytvářeny řetězce praktických a ambulantních lékařů. Ty jsou v zaměstnaneckém poměru ke zřizovateli takového řetězce. Jako výhoda se uvádí, že služba těchto lékařů je poskytována podstatně delší dobu než jsou ordinační hodiny jednotlivých lékařů. Zásadní problém je v tom, že pacient je přihlášen u zdravotnického zařízení, ale nikoliv u konkrétního lékaře. Tím je zcela popíráno právo pacienta na volbu ošetřujícího lékaře. Při ošetření ve zdravotnickém zařízení praktických lékařů nikdy nebude vědět, který lékař jej ošetří. Tím se zdravotní péče stává zcela anonymní, nevytváří se pouto mezi lékařem a pacientem a vlastně oklikou se navracíme k lékařské péči v dobách socialismu.
Jako třešnička na dortu byla je navrhována transformace fakultních nemocnic, dle navrhovaného věcného záměru, na akciové univerzitní nemocnice. Je to další z problematických návrhů celé reformy zdravotnictví. Navržený věcný návrh zakládá nerovnoprávný vztah mezi univerzitou a univerzitní nemocnicí – resp. státem. Navrhovaný poměr 34:66 umožňuje univerzitám v představenstvu případně pouze blokovat zásadní rozhodnutí, ale nebudou moci výrazně ovlivňovat její chod. Předložený návrh neřeší základní záležitost, totiž problematiku financování špičkových zdravotnických zařízení ani zajištění dostatečného financování kvalitního vzdělávání. Není uvážena možná finanční ztráta univerzitní nemocnic. Uvedený návrh nepředpokládá jiné řešení než akciovou společnost, přičemž jiná velmi striktně, bez hlubší argumentace odmítá. Není zvažována opačná možnost, aby univerzitní nemocnice byly součástí univerzit. Ministerstvo zdravotnictví argumentuje, že cílem změny univerzitních nemocnic na akciové společnosti není jejich prodej, ale lepší ekonomické chování. To je velmi nedůvěryhodné. Stát mění svůj majetek na formu akciových společností jen v případě budoucího prodeje (Letiště Praha, Aero Vodochody atd.), protože není prokázáno, že by se ve společnostech vlastněných státem hospodařilo rozdílně, v závislosti na právní formě společnosti.
Závěrem:
Návrh jednotlivých reformních kroků je velmi obecný a neodpovídá na řadu otázek. Systém regulačních poplatků nesplňuje požadavky kladené obecně na ekonomické stimuly. Jejich špatné nastavení je zásadní politickou chybou při prosazování reformních kroků, které postavilo většinu společnosti proti reformě a vneslo nedůvěru vůči kompetentnosti vedení ministerstva zdravotnictví. Neustále se argumentuje, že poplatky vedou k úspoře léků. Bylo by zajímavé očistit uváděná čísla úspor od skutečnosti, že na konci roku se většina občanů předzásobila léky a dále, že v letošním roce nebyla vůbec chřipková epidemie. Tento argument dosud nikdo nevznesl, ale osobně se domnívám, že tento fakt může tvořit významnou část „úspor“. Podle informacích, které potvrdil prezident lékárenské komory a také šéf asociace zdravotních pojišťoven, ve skutečnosti nedochází k úsporám, ale k přesunům výdajů za léky do jiných segmentů.
Argumentace u věcných záměrů zákonů vztahujících se k zdravotnímu pojištění není podložena reálnými analýzami současného stavu. Veřejnosti je neustále podsouváno, že dosavadní systém veřejnoprávního zdravotního pojištění se neosvědčil. Je to těžko akceptovatelné tvrzení, protože tento systém zajistil dostupnost zdravotní péče srovnatelné se zeměmi EU, které mají větší ekonomický potenciál a systém není ve finanční krizi. Ministerstvo zdravotnictví tvrdí, že jedinou formou transformace subjektů zdravotního pojištění jsou akciové společnosti, což samozřejmě není pravda a v evropském prostoru je to věc zcela ojedinělá.
Během dosavadní diskuse nebyl vznesen jasný argument pro změnu právní formy u univerzitních nemocnic na akciové společnosti. Jestliže u zdravotních pojišťoven lze, za určitých přísných podmínek hospodaření, formu akciových společností akceptovat u univerzitních nemocnic není jediný důvod pro změnu právní formy na podnikatelské subjekty, pokud nám jde o prospěch systému. Akciové společnosti mají samozřejmě některé „výhody“ v oblasti mezd, výběrových řízení apod. A o to možná jde!
V diskusích se vůbec neuvádí, že ve více než polovině zemí EU je de facto státní zdravotnictví. Vůbec se neuvádí, že problémy zdravotnictví jsou globální a nemůže je spasit reforma postavena na změně vlastnických vztahů. Je to nanejvýš politický problém mezi dostupností zdrojů a nároků na maximální zdravotní péči. Na způsobu řešení – to znamená dohodě co je možné platit z veřejných zdrojů a co už nikoliv – však musí být společenská dohoda. Není možné, aby nepatrná většina silou rozhodla. Dle mého názoru ve skutečnosti nejde o reformu zdravotnictví, ale o změnu vlastnických vztahů. Celá reforma je ve skutečnosti o tomto tématu. Je zřejmé, že tvůrci reformy chvátají především s transformací majetkových vztahů, aby se tyto kroky staly nevratnými. Tento spěch vzbuzuje další nedůvěru. Ze všech dosavadních kroků mají největší prospěch poskytovatelé zdravotní péče a farmaceutické firmy. Při dokončení reformy přibudou majitelé zdravotních pojišťoven a s nimi spojení poskytovatelé zdravotní péče. Tvrdit, že z tohoto spojení bude mít prospěch pacient je spoléhat se na to, že co Čech to hlupák. V našem právním a morálním marasmu si nedovedu představit jaké by musely být zákonné záruky, které by zabránily zneužití systému.
Je zajímavé, že součástí reformy nejsou systémové kroky, které opravdu mohou vést k úspoře výdajů zdravotního pojištění. Těmi kroky jsou například:
- spojení zdravotního a nemocenského pojištění, které by vedlo k tomu, že lékaři by mohli být ekonomicky motivováni, aby nepsali pracovní neschopnost na požádání
- jedno výběrčí místo zdravotního pojištění a následné přerozdělení podle struktury pojištěnců, vedoucí k úspoře nákladů zdravotních pojišťoven
- poplatky za využití zdravotní péče odborných pracovišť bez doporučení praktického lékaře.
Tato opatření by pravděpodobně nevedla k cílům, které ve skutečnosti sledují tvůrci „reformy“.